¡Voy a viajar! Nombre Completo Correo Electrónico Por favor adjunte Voucher de pago Fecha de ultimo pago Llena los siguientes espacios solo si necesitas transporte aéreo en esta experiencia,. De lo contrario, déjalos vacíos Itinerario vuelo de llegada Aereolinea Numero de Vuelo Fecha Hora Itinerario vuelo de salida Aereolinea Numero de Vuelo Ciudad Fecha Hora La presente ficha medica será tenida en cuenta para la atención del titular, por lo cual solicitamos que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que los profesionales te asistan en caso de ser necesario, pueden brindar un mejor servicio de asistencia. Los datos incluidos en la presente ficha médica serán utilizados bajo estricta confidencialidad. RH y Grupo Sanguíneo En caso de emergencia avisar a Nombre Completo Celular Parentesco Nombre Completo Celular Parentesco Antecedentes Médicos ¿Esta vacunada contra el SRAS-CoV-2 (COVID 19)? SI NO Por favor adjunte la foto del carnet de vacunación ¿Toma algún medicamento? SI NO ¿Cúal? En caso de no estar vacunada, por favor enviar prueba PCR 24 horas antes del viaje. Esta recomendación es parte de nuestra responsabilidad social con la comunidad que nos recibe. Tiene usted alguna enfermedad... Cardiopatías Respiratorias Metabólicas Neurológicas Digestivas Hepatopatías Psicológicas Fracturas o Esguinces Infecto-Contagiosas Alergias Otro Alimentación ¿Tiene alguna restricción alimentaria y/o dietaria? SI NO ¿Cualquier otra información de salud que considere importante o necesario compartir? Checkbox política de privacidad Acepto la Política de Privacidad Checkbox tratamiento de información personal En cumplimiento del Régimen de Protección Datos Personales, autorizo expresamente a Mujer Nativa, de manera directa, o a través de terceros designados, para almacenar, consultar, procesar y en general, para dar tratamiento a la información personal que suministre, y para ser incluido en sus bases de datos, recibir información de la Compañía, de conformidad con las políticas de privacidad y manejo de información. Enviar
